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今朝的記憶不如昨晚
劉秀枝 國立陽明大學教授、台北榮民總醫院一般神經內科主任
劉先生（化名）覺得記性大不如前，擔心得了失智症而來看門診。他聽說目前有新藥「愛憶欣」，希望醫生能開藥給他服用。經過詳細的神經心理測驗，發現他的近期記憶是有明顯但輕微的減退，但其他知能，如算術、言語、抽象思考、空間辨別能力等均正常。而且他的近期記憶雖然有輕微障礙，但並不影響其工作或生活起居，所以並不符合失智症的診斷，只能診斷為「輕度知能減退」或「疑似失智症」。
阿茲海默氏症的記憶及其他大腦功能減退是逐漸發生的，症狀不太明顯時，有時與正常人無法區分。但是正常人的記憶力在逐漸衰退而演變為阿茲海默氏症的過程中，常經過一段「輕度知能減退」或「疑似失智症」的過渡階段。這段時期的一端與正常知能相銜，在另一端又與輕度的阿茲海默氏症交接。因為變化是漸進的，所以輕度知能減退與輕度阿茲海默氏症的交界有時是模糊且難以清楚劃分。就像「倚天屠龍記」主題曲裡的一句：「今朝的容顏老於昨晚」，今天的記憶減退在昨晚就有了，而昨晚的記憶又不如前一晚……。有鑑於此，美國的精神學會才嚴格的規定失智症的定義，即記憶力及其他大腦功能減退一定要嚴重到足以影響其工作或日常生活，才能算失智症。「輕度知能減退」是記憶力減退，但其他大腦功能正常。「疑似失智症」是記憶力及其他大腦功能輕微減退，但兩者均不會影響工作或生活。
於是我告訴劉先生：「劉先生，您是輕度知能減退，需定期追蹤，因為目前並沒有失智症，根據健保局規定，不能開『愛憶欣』。」
劉先生既失望又生氣：「不能開？那您要等到我變壞了，變成失智症才開？那就太慢了！」
大部分的人聽到自己只有「輕度知能減退」或「疑似失智症」而不是失智症時，都很慶幸的鬆了一口氣，像劉先生這樣的反應倒是少數。但是仔細想想，他的話不無道理。我們一再強調阿茲海默氏症（是最常見的失智症）必須早期治療，才較有成效，否則等到嚴重時，神經細胞都凋零了，藥物也就無效了。那麼為什麼不更提早一些，在疑似失智症時，就加以治療，效果豈不更好？
然而，並非所有的「輕度知能減退」均會變成阿茲海默氏症。根據國外資料顯示，「輕度知能減退」患者的知能每年約百分之十五會轉變為阿茲海默氏症。如此，約七年後，大部分的輕度知能減退患者可能都會變成阿茲海默氏症了。但由相對角度來看，部分輕度知能減退者是在七年後才變為阿茲海默氏症，有人甚至十年後還停留在輕度知能減退的階段。如果每位輕度知能減退者均服用「愛憶欣」（目前一顆的健保價為134元），如此龐大的醫療成本，健保局是否負擔得起？且還得考慮長期服用藥物的副作用呢？雖然目前在全球已有五個臨床藥物試驗在進行，讓輕度知能減退患者分別服用「愛憶欣」、「憶思能」、維他命E等等，連續服用兩年或數年後，看看是否比服用安慰劑者較不易轉變成阿茲海默氏症。這些臨床試驗，耗時費錢，目前都還在進行中，未有定論。所以愛憶欣等乙醯膽鹼酶抑制劑雖然對輕度到中度的阿茲海默氏症患者的症狀有某種程度上的改善，但並沒有預防的效果，目前更沒有數據顯示此類藥物能使知能減退者症狀改善或使其不轉變為阿茲海默氏症。
所以當前一個很重要的課題是，找出那些知能減退的人較易轉變為阿茲海默氏症，也就是那些每年轉變為阿茲海默氏症的百分之十五輕度知能減退者有何特性？換言之，即找出轉變為阿茲海默氏症的危險因子。而對這些具有危險因子的輕度知能減退者加以密切追蹤，一旦發現演變為阿茲海默氏症時，即加以藥物治療。甚至還在輕度知能減退的階段時就給予乙醯膽鹼酶抑制劑等藥物，如此不僅對患者有所交待，也較符合醫療經濟的效益。
因此尋找這些危險因子是近年來的熱門研究。今年五月在美國費城舉行的全美神經學年會中有一位來自加拿大的奇諾醫師報告他們在這方面的經驗。他們對90位輕度知能減退者追蹤了三年，其中51位〈每年19%〉演變為阿茲海默氏症。他們發現年紀較大者，簡短知能分數較低者以及畫時鐘畫得不完全者較易轉變為阿茲海默氏症。
經由國家衛生院的補助，榮總一般神經內科得以長期追蹤「疑似失智症」的患者。我們對120位「疑似失智症患者」追蹤了一年半，發現其中33位的其他知能逐漸減退而診斷為阿茲海默氏症，所以每年的轉變率為16 %。分析其危險因子，發現轉變為阿茲海默氏症這組的年齡較高，平均77歲，其近期記憶及定向力較差，且有焦慮及憂鬱症狀，血脂蛋白基因第四型的比率也較高。這些資料與國外的研究相似，但因追蹤時間還不夠久，尚不能下結論。
另外，我們還很幸運的得到國科會的補助，目前正在對輕度知能減退者作詳細的磁振造影檢查，以測量其大腦海馬迴的大小。因為海馬迴與近期的記憶息息相關，而且阿茲海默氏症患者的海馬迴明顯萎縮，那麼輕度知能減退者是否也有輕度海馬迴的萎縮呢？年年追蹤，是否其海馬迴萎縮的程度比正常人為快？如果是，這就是另一個可及早發現的危險因子了。
這些研究結果均尚未有定論，那麼一般人該如何因應失智症呢？唯有多用腦，預防老化。有輕度記憶衰退的現象時，尤其是具有可能的危險因子者，務必定期檢查，以便及早發現、及早治療，這是目前最妥當的方法了。
劉秀枝 國立陽明大學教授、台北榮民總醫院一般神經內科主任
劉先生（化名）覺得記性大不如前，擔心得了失智症而來看門診。他聽說目前有新藥「愛憶欣」，希望醫生能開藥給他服用。經過詳細的神經心理測驗，發現他的近期記憶是有明顯但輕微的減退，但其他知能，如算術、言語、抽象思考、空間辨別能力等均正常。而且他的近期記憶雖然有輕微障礙，但並不影響其工作或生活起居，所以並不符合失智症的診斷，只能診斷為「輕度知能減退」或「疑似失智症」。
阿茲海默氏症的記憶及其他大腦功能減退是逐漸發生的，症狀不太明顯時，有時與正常人無法區分。但是正常人的記憶力在逐漸衰退而演變為阿茲海默氏症的過程中，常經過一段「輕度知能減退」或「疑似失智症」的過渡階段。這段時期的一端與正常知能相銜，在另一端又與輕度的阿茲海默氏症交接。因為變化是漸進的，所以輕度知能減退與輕度阿茲海默氏症的交界有時是模糊且難以清楚劃分。就像「倚天屠龍記」主題曲裡的一句：「今朝的容顏老於昨晚」，今天的記憶減退在昨晚就有了，而昨晚的記憶又不如前一晚……。有鑑於此，美國的精神學會才嚴格的規定失智症的定義，即記憶力及其他大腦功能減退一定要嚴重到足以影響其工作或日常生活，才能算失智症。「輕度知能減退」是記憶力減退，但其他大腦功能正常。「疑似失智症」是記憶力及其他大腦功能輕微減退，但兩者均不會影響工作或生活。
於是我告訴劉先生：「劉先生，您是輕度知能減退，需定期追蹤，因為目前並沒有失智症，根據健保局規定，不能開『愛憶欣』。」
劉先生既失望又生氣：「不能開？那您要等到我變壞了，變成失智症才開？那就太慢了！」
大部分的人聽到自己只有「輕度知能減退」或「疑似失智症」而不是失智症時，都很慶幸的鬆了一口氣，像劉先生這樣的反應倒是少數。但是仔細想想，他的話不無道理。我們一再強調阿茲海默氏症（是最常見的失智症）必須早期治療，才較有成效，否則等到嚴重時，神經細胞都凋零了，藥物也就無效了。那麼為什麼不更提早一些，在疑似失智症時，就加以治療，效果豈不更好？
然而，並非所有的「輕度知能減退」均會變成阿茲海默氏症。根據國外資料顯示，「輕度知能減退」患者的知能每年約百分之十五會轉變為阿茲海默氏症。如此，約七年後，大部分的輕度知能減退患者可能都會變成阿茲海默氏症了。但由相對角度來看，部分輕度知能減退者是在七年後才變為阿茲海默氏症，有人甚至十年後還停留在輕度知能減退的階段。如果每位輕度知能減退者均服用「愛憶欣」（目前一顆的健保價為134元），如此龐大的醫療成本，健保局是否負擔得起？且還得考慮長期服用藥物的副作用呢？雖然目前在全球已有五個臨床藥物試驗在進行，讓輕度知能減退患者分別服用「愛憶欣」、「憶思能」、維他命E等等，連續服用兩年或數年後，看看是否比服用安慰劑者較不易轉變成阿茲海默氏症。這些臨床試驗，耗時費錢，目前都還在進行中，未有定論。所以愛憶欣等乙醯膽鹼酶抑制劑雖然對輕度到中度的阿茲海默氏症患者的症狀有某種程度上的改善，但並沒有預防的效果，目前更沒有數據顯示此類藥物能使知能減退者症狀改善或使其不轉變為阿茲海默氏症。
所以當前一個很重要的課題是，找出那些知能減退的人較易轉變為阿茲海默氏症，也就是那些每年轉變為阿茲海默氏症的百分之十五輕度知能減退者有何特性？換言之，即找出轉變為阿茲海默氏症的危險因子。而對這些具有危險因子的輕度知能減退者加以密切追蹤，一旦發現演變為阿茲海默氏症時，即加以藥物治療。甚至還在輕度知能減退的階段時就給予乙醯膽鹼酶抑制劑等藥物，如此不僅對患者有所交待，也較符合醫療經濟的效益。
因此尋找這些危險因子是近年來的熱門研究。今年五月在美國費城舉行的全美神經學年會中有一位來自加拿大的奇諾醫師報告他們在這方面的經驗。他們對90位輕度知能減退者追蹤了三年，其中51位〈每年19%〉演變為阿茲海默氏症。他們發現年紀較大者，簡短知能分數較低者以及畫時鐘畫得不完全者較易轉變為阿茲海默氏症。
經由國家衛生院的補助，榮總一般神經內科得以長期追蹤「疑似失智症」的患者。我們對120位「疑似失智症患者」追蹤了一年半，發現其中33位的其他知能逐漸減退而診斷為阿茲海默氏症，所以每年的轉變率為16 %。分析其危險因子，發現轉變為阿茲海默氏症這組的年齡較高，平均77歲，其近期記憶及定向力較差，且有焦慮及憂鬱症狀，血脂蛋白基因第四型的比率也較高。這些資料與國外的研究相似，但因追蹤時間還不夠久，尚不能下結論。
另外，我們還很幸運的得到國科會的補助，目前正在對輕度知能減退者作詳細的磁振造影檢查，以測量其大腦海馬迴的大小。因為海馬迴與近期的記憶息息相關，而且阿茲海默氏症患者的海馬迴明顯萎縮，那麼輕度知能減退者是否也有輕度海馬迴的萎縮呢？年年追蹤，是否其海馬迴萎縮的程度比正常人為快？如果是，這就是另一個可及早發現的危險因子了。
這些研究結果均尚未有定論，那麼一般人該如何因應失智症呢？唯有多用腦，預防老化。有輕度記憶衰退的現象時，尤其是具有可能的危險因子者，務必定期檢查，以便及早發現、及早治療，這是目前最妥當的方法了。
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