引用自:http://www.ohayoo.com.tw/chang8.htm

台中榮民總醫院 主治醫師 卓良珍
一﹑前言:
老年期癡呆症於65至69歲之間的老年人占有2.3%,75至79歲之間占5.5%,大於80歲者占22%。在美國概括的統計65歲以上的老年人患老年癡呆症的機會是65歲以前的兩倍,而80歲以上的老年人則為8倍以上,可見年齡越大罹患老年癡呆症的機率越大。台灣老年人口的分佈於公元1975年之前少於3%,公元1989年占5.8%,公元1990年則占6.2%,到了公元1993年9月已達到7.02%,即邁入了世界衛生組織所界定的高齡化人口的社會。公元1996年約占8.3%左右,預計於公元2011年男性的平均壽命為76歲,女性可達82歲,可以預計的是隨著人口結構的老化現象及國民平均壽命的逐漸延長,台灣罹患老年癡呆症的機率亦將逐年增加。

預防勝於治療,為了減少醫療資源的消耗浪費,和降低社會的資源成本,以及讓老年人在晚年期過一個舒適、幸福、高品質的老年生活,從年輕時期就應該注意身體的健康、衛生,培養良好的休閒嗜好,恆持運動的習慣,以及維持適切的人際關係來預防老年癡呆症的發生。
二、老年癡呆症的定義:
癡呆症依照拉丁文dement-,edmens(瘋狂)加上ia(病態)之意。Drs Pearce(皮爾斯)及Miller(米勒)兩位醫師解釋為:『癡呆症係一種症狀,源自於大腦的疾病,時常是進行性的,呈現智能及人格的頹退,反映出記憶力、定向力、思考能力,以及情感的障礙。』然而他是於人類的抽象思考成熟約滿15歲以後發生,而意識狀態必須是清楚的。
三、發生率
老年期癡呆症,於65至69歲之間的老年人佔有2.3%,75至79歲之間佔有5.5%,大於80歲者佔22%。老年前期癡呆症包含Alzheimer病,Picks病,Huntingtons舞蹈症,以及Cretzfeldt-Jacob病等發生於40~65歲之間。
四、症狀
1.記憶力: 大多數首先被家屬、熟人發覺近事記憶力的缺失,例如健忘,藉故逃避或厭棄別人的發問,關於最近發生的事物,常虛構故事來填補記憶力的缺損空隙。晚期則遠事記憶力亦受損。

2.注意力: 早期會出現記憶力分散,例如對著窗口失神發楞很久,容易受外界環境的刺激或干擾而分神,或是只能盯牢單件事情,而無法輕易地將記憶力轉移到其他的刺激上。

3.定向力:早期即困難於抽象的時間觀念,晚期則逐漸喪失具體的地、物、人等定向力。

4.外觀衣著:除了額葉萎縮的患者於早期顯得髒亂之外,大多於晚期才發生疏忽個人衛生、外表及生活上的自我照顧。

5.構圖能力:早期即顯出描繪或模仿線條圖畫的困難。且Alzheimer病患者之於水腦症的患者所描繪的更困難。

6.語言能力:早期即呈現語言內容的貧乏、嘮叨、說話重複或繞圈子、刻板化等,逐漸地出現語意的整合及理解減退,唸錯人、物的名字。晚期則出現語音回響、刻板的語調、字句停頓、認字不能,或失語症等。

7.計算力及抽象思考:於早期皆有缺失。
8.判斷力及知覺力:於早期及降低或扭曲,而容易誤解事物,而產生疑心或妄念。
9.情緒:依照病因的不同,呈現有欣快感、冷漠無情、易激動等。約有25至30%患者產生憂鬱的症狀。由於患者長期處於智能障礙的困擾之下,生活頗感不便,而變得孤立與退縮、寂寞、依賴、幼稚、固執、刻板與自卑。也不能接納外界環境的變化,及適應新鮮、陌生的人事地物。反之,夜晚人靜、光線昏暗的時候,因為感官的刺激減少,患者對於周遭的人事物捉摸不清,混淆潦亂而容易產生杯弓蛇影、風聲鶴唳、草木皆兵的心態,而產生了缺乏安全感、疑心恐懼、無理取鬧、妄想、幻覺、錯覺、失眠等的精神狀態。外界環境的刺激太多、太少皆同樣會引起其他心理及精神的狀態。外界環境的刺激太多、太少皆同樣會引起其心理及精神的症狀。

10.意識:早期可能是清晰的,然而其進展過程當中,意識是呈波動狀的變化, 此變化也受外界環境對感官認知功能的刺激所影響。有些患者不一定整日乖順退縮於屋內一隅,卻是漫無目的地在外地遊蕩亂闖,而不知如何返家。

五、診斷

1.病歷(病史):需附加探尋下列問題:
(1)何時改變其行為?
(2)逐漸改變的或突然改變?
(3)情緒的變化如何?
(4)社會行為的改變如何?(例如picks病的額葉萎縮症早期即產生社會行為的改變,而Alzheimers病則發生於晚期)
(5)智力功能的變化如何?
(6)是否患者難以處理他自己的日常生活工作嗎?
(7)意識狀態是否起伏不定?
(8)使否合併有身體疾病、胃切除、頭外傷、甲狀腺切除、性病史、濫用藥物、酒癮等。

2.實驗室檢查:
(1)血液:含血色素、血球容積、血球沈降率、白血球數、梅毒血清反應、肝功能、血鈣、甲狀腺功能、膽固醇、血脂肪、維他命B12、Floic acid Bromide及巴比妥鹽等成分。
(2)X光:含胸部、頭部攝影。
(3)腦電波圖。
(4)電腦斷層、核子掃瞄、磁核共振攝影檢查:藉以尋找腦部器質性疾病及腦室腔、腦皮層迴溝的大小深淺。
(5)腦脊髓液檢查:晚期梅毒、慢性腦膜炎(如癮球菌、結核菌、類肉瘤
病菌、癥菌等感染)。

3.心理測驗:由於其精細、技巧的動作能力(速度及精確度)較早退步,故非語言智商(Performonce Scale IQ)低於語言智商(Vebral IQ)。
整個智力測驗智商降低。

六、鑑別診斷

1.有些慢性憂鬱症患者後來也出現了癡呆症。而約有25~30%的癡呆症患者也續發了憂鬱症。然而單純的憂鬱症也很類似癡呆症。例如憂鬱症患者有注意力不能集中,而導致記憶力不好的困擾,失眠、易激動,或冷漠無情。對周遭環境缺乏興趣與無動於衷,被動、遲鈍及缺乏生活的動機等,憂鬱症所引起的假性癡呆症(Pseudodmentia),與癡呆症的分別如下:

(1)憂鬱症患者的早年生活較多愁善感,或有情緒起伏循變無常的個性及情緒變化。或是家屬也有憂鬱症症狀等。

(2)急性或是反應性的憂鬱症通常是有誘發因素的。

(3)憂鬱症患者情緒的淡漠表情早先於知覺、記憶力的改變數個月,而癡呆症則相反,記憶力及智能的減低在先。

(4)憂鬱症患者呈現失眠、哭嚎、自貶、深嘆息等,而癡呆症大多僅呈現冷漠無情之樣子。

(5)精神檢查憂鬱症患者表現良好的構圖描繪能力、無失語症、加以鼓勵則可以顯示出充分的學習能力,以及發揮出解釋格言諺語的能力。

(6)心理測驗憂鬱症患者表現出正常的非語言技巧,可以有記憶、推論、工作速度及注意力的持續等能力的突然減退。幾乎沒有慢性進行性的智能
頹退現象。

2.癡呆症與譫妄狀態的鑑別診斷。

3.退化性老人癡呆症與多發性大腦拴塞癡呆症的鑑別診斷。

七、癡呆症的分類:
必須先要明瞭癡呆症的不同的類別,才能夠針對其各樣不同的類別預防之。下列各種疾病皆可以引發癡呆症。
(一)原發性癡呆症(中樞神經瀰漫性的腦實質疾病):
1.老年前期癡呆症:包括Alzheimers病,Picks病、Kraepelins病、Huntingtons舞蹈症,關島(Guam)的巴金森氏----癡呆症候族等。
2.老年癡呆症
3.其他退化性疾病:如Hallervorden-Spatz病,巴金森氏病,進行性的肌肉陣攣癲癇,進行性的上核神經麻痺,小腦脊髓神經退化症等。

(二)次發性癡呆症:

1.新陳代謝疾病:如黏液水腫、甲狀腺或副甲狀腺病,Wilsons病、肝病、血糖過低、血鈣過低、血鈉過低、血鈣過高、尿毒症、Cushings症候群、體液缺失、癌症的遠處效應、血液透析、成人異染性的白色素萎縮症、腦下垂體功能不足等。

2.心臟血管疾病:如動脈硬化症、心律不整、充血性心臟衰竭,血管栓塞性血管炎、主動脈弓症候群、全身性紅斑狼瘡(腦血管炎症反應)、大腦皮質下動脈性硬化腦病變、動靜脈畸形等。

3.缺氧或低氧:如貧血或缺血性的缺氧、無氧性缺氧、停滯性缺氧、組織細胞性缺氧(如低血糖、氰化物、酒精等物質干擾腦細胞的氧氣利用),慢性胸腔疾病所致的低氧或二氧化碳過高症等。

4.正常腦壓的水腦症:可由腦腫瘤、慢性腦膜炎、蜘蛛膜下腔出血、外傷等所引起。

5.營養失調症:如Wernicke-Korsakoffs症候群(酒癮等引起缺乏維他命B1),糙皮病(缺乏Niacin),維他命12及Folate缺乏症(如胃癌、胃酸過低、胃切除後)等。

6.腦腫瘤:約有50—70%出現精神及行為的改變。有原發性與轉移來的。

7.腦外傷:如開放性及封閉性的腦外傷,拳擊選手的敲碎症候群(Punch-Drunk syndrome),硬腦膜下出血、熱中暑(約10%生還者有癡呆症)等。

8.感染疾病:如腦膿瘍、細菌性腦膜炎、黴菌性腦膜炎、腦炎、亞急性硬化性的瀰漫性腦炎、進行性多發病灶性腦白質炎、庫魯症(Kuru),Behcets症候群(Virus所致),梅毒、肺結核、心內膜炎、Creutzfeldt-Jakob病等。

9.中毒及藥物:如一氧化碳中毒、有機物質、重金屬(如砷、汞、鉛),及其他藥物等的中毒。

10.憂鬱症:長期的憂愁煩惱、心力交瘁,對環境事物及活動缺乏興趣,而導致知覺功能的減退。

11.感覺剝奪:如聾、盲所產生的認知功能減低,致使智力功能減低,致使智力功能因少刺激反應,產生用盡廢退的癡呆症狀。

12.慢性疼痛:造成憂鬱症,再引發痴呆現象。

13.住院(麻醉、手術後)或環境改變、孤立等,造成憂鬱及感覺剝奪等。

14.其他:例如多發性硬化症、肌肉萎縮症、肉芽腫性脂肪消耗病、集中營症候群(因營養失調),成人青盲性白痴 (adult amaurotic idiocy,及Kuf’s病),家族性的基底核蓋化症等。

☆ 依照病症之分佈比率分成:

1. Alzheimers Disease約佔50—55%。
2.血管性癡呆症約佔20—25%。
3.混合型占10—15%。
4.其他則占10%左右,大多是有原因的,屬於次發型的癡呆症,且是較容易復原的。

血管型癡呆症(Vascular Dementia)占癡呆症的比例約25%,其發病的危險因子Risk factors 如下:

(1)高血壓,占66%。 (2)心臟病,占46%。
(3)抽香菸,占35%。 (4)高血脂,占21%。
(5)糖尿病,占20%。 (6)血管病,占6 %。

所以,控制以上的身體疾病相當重要。少吃鹽類、內臟食物、多喝開水,適度之運動等,預防高血壓、心臟病等刻不容緩。血管性癡呆症患者之鑑別診斷,除了使用哈親氏缺血性量表分數高於7分以上之外,陣發性、起起伏伏之變化情緒或痴呆症狀,今天好兩天,後天又變得不好,早上好好的,下午、晚上又不好。尤其天氣悶熱、氣壓低、通風不良、耗氧量增加而氧氣缺乏之時,例如暴風雨之前、空氣不流通之時,特別容易煩躁及發脾氣、坐立不安等是血管型癡呆症的特殊表現。

表一 、癡呆症與譫妄狀態的區別

癡呆症(失智症) 譫妄狀態
Dementia Delirium
__________ ___________

(1)緩慢發作 (1)急性發作
(2)發作日期含糊不清 (2)發作日期清晰明瞭
(3)病情呈進行性的 (3)非進行性的
(4)顯著的病理變化 (4)無明顯的病理變化
(5)意識改變較少、不明顯 (5)意識改變較多,且明顯
(6)大多無法復原 (6)幾乎可以完全復原


表二、退化性癡呆症與血管性癡呆症的區別

退化性癡呆症 血管性癡呆症
Alzheimer’s disease Vascular dementia
___________ ___________

(1)緩慢發作 (1)急性發作
(2)女性 > 男性 (2)男性 < 女性
(3)年齡較高 (3)年齡較輕
(4)呈下坡線狀進行性的 (4)斷續性、下梯階狀頹退
(5)無局部性神經缺陷症狀 (5)局部或偏側神經缺陷
(6)無合併特殊疾病 (6)有糖尿病或高血壓心臟病
(7)無假性延髓麻痺症狀 (7)時常有
(8)表情冷漠平淡 (8)情緒起伏不定

八、預防癡呆症的原則
(一)預防與控制身體及病的發生:
例如 高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、巴金森氏症等病情之控制,可以減緩癡呆症之發生。
(二)生活及飲食習慣之調整:
抽香菸是占血管型癡呆症發生的危險因子之第三位占35%,必須下定決心戒除煙癮。從年輕時代即培養運動和正常休閒、藝術、交友等生活習慣。少吃油膩及內臟、鹼鹽類食物、充足的睡眠及休息。每天可服用約1 / 3 片的阿斯匹林片,減少血小板之凝集沈澱在血管壁上,保持血流的暢通。若是吃素者而缺乏缺乏維他命B12之攝取者,必須補充維他命B12,必須靠口服片劑或注射維他命B12針劑補充之,預防因維他命B12缺乏之癡呆症。至於含有麩酸之味精、味素是否可以間接刺激膽鹼激素之形成(Acetylcholine)而預防退化型癡呆症尚可以研究。

(三)生活上復健的照顧:

1.隨時給予現實感的定向力

盡可能隨時糾正或提醒其人、時、地、物等定向力正確的觀念,使患者減少因定向力正確的觀念,使患者因定向感錯誤,或認知(cognitive)的誤判所引起的恐慌、不安、錯覺及幻覺等。例如患者可能說他自己今年是28歲,你要立刻糾正他說:『不對,你已經82歲啦!』,或誤認現在住的是戰俘營,今年是民國三年,將早晨當成是下午,以為他是你兒子等,都需要即刻改正。假若時常走錯房間,或找不到廁所,則在房間及廁所上用鮮豔的圖案來標明位置。

2.環境要光亮、鮮明、活潑

窄小且暗、又靜、又沈悶而單調、少變化、隔離人群的環境,因感覺剝奪(Sensory deprivation),而知覺功能的刺激減少,再加上癡呆症的患者本身的判斷力差,知覺功能遲鈍之故,導致患者感覺安全感飽受威脅,而激動不安,以及對於周遭環境的事物容易產生誤解、疑心,甚至妄念、錯、幻覺等,更而加重了癡呆症的退化程度。夜間的環境由於又暗又靜,患者也較吵鬧害怕。因此患者的住處房間要寬敞通風,乾淨整潔、光線要明亮、圖案的色彩要鮮豔活潑、擺設的家俱要生動,時常變換。最好有優美的音樂配合(切勿太吵雜的),藉以增進知覺功能的刺激,減少癡呆症的退化。

3.注意個人衛生的維護

癡呆症患者個人衛生的自我照顧較差,容易再度感染疾病而增加癡呆症的惡化。所以應該隨時隨地關切其個人衛生的維護,例如要勤洗澡、剪指甲、梳頭髮,衣服及被褥要時常換洗、曝曬,維持正常的便溺習慣,保持生活環境的衛生整潔。

4.營養的攝取要足夠、均衡

癡呆症患者由於心智受損,對於飲食習慣可能缺乏控制的能力,有時候大吃一頓,有時候卻拒食,一點都不肯吃,幼稚而固執,一曝十寒。若有偏食的習慣,造成營養不均衡,消化不良,而加重疾病的進展。

5.多做身體的活動

患者可能因有某方面身體的缺陷或殘障(如神經症狀),或由於行動不便,全身乏力之故,害怕意外傷害而不敢運動、出門,以致於體力更差。且合併患有糖尿病、心血管疾病、腦中風、高血壓等類疾病者,更是難以治療。缺乏活動者容易形成失眠、胃腸的蠕動緩慢、便秘,而減低了食慾,使得營養吸收不夠。嗜氧性的運動,例如體操、慢跑、快步走、游泳、打羽毛球、網球、騎自行車、打太極拳等,不但可以消除緊張、安定睡眠、促進血液循環、新陳代謝、增加食慾及排泄,並且可以添加生活的樂趣及信心,然而耗氧的運動,則不適宜。

6.預防意外傷害

有些癡呆症的患者,由於身體合併其他疾病,或因缺乏運動,日久之後其神經血管運動的調節功能降低,老年人因血管壁缺乏彈性,容易因突然從床舖上或低姿勢站立起來而產生「體位性低血壓」,尤其解完小便,不再尿脹了,血壓就降得更低,而昏倒在廁所,或因而跌倒、骨折、外傷等。所以患者欲從臥姿站立起來之前,需先坐勢數分鐘,讓血壓的調節適當之後再站立起來。合併有神經障礙或身體缺陷的患者,行動不靈活而容易跌倒,或意外傷害,宜多留心照顧,床鋪不宜太高,地板不宜太滑太硬等。吞食藥物或吃東西,切勿急躁,避免誤入氣管而窒息,或造成吸入性肺炎。

7.鼓勵參加社團活動

癡呆患者由於身體的疾病、殘缺,行動不便等,害怕發生意外之故,且又因智力減退,對於外界新鮮的事物缺乏興趣及適應力差等,而不願外出活動。因此整日退縮屋內,生活圈子變小,不但顯得孤單寂寞,且因缺乏活動,產生感覺剝奪,而加增憂鬱症及癡呆症的發生機率。 照顧者在合適的時機,不但要鼓勵患者投入社會的人群團體之中,而要奉社會人士用愛心、忍耐來接納患者,免得患者因自卑、憂鬱、孤寂,而更退縮。

8.安撫與陪伴

癡呆症患者有孤獨、畏縮、幼稚、自卑、憂鬱、疑心等心裡的困擾,而需要有人陪伴他,跟他做朋友,藉以維護其安全感、愛與被愛、歸屬感、自尊心,及價值感等,也能夠增進其人際關係及社會生活的和諧。假若患者有過度悲傷或情緒激動之時,照顧者需體諒其幼稚、退化的心智狀態,如同小孩子般地情緒化,易衝動、不能等、馬上要的自我中心態度,以及依賴,且害怕分離的特性,而給與撫慰之。有時候身體方面適當的接觸、安撫之非語言的溝通(Non—Vebral Communication),例如握握手、輕拍肩背、撫摸臉頰、額頭、擦乾眼淚等,較優於語言的溝通,說太多的道理,患者不一定能接受或瞭解。合併有妄想的患者,身體的接觸宜小心。合併有失明的患者,也因較敏感、多疑,而不宜輕易地去撫摸他們,免得弄巧成拙,反而被列入其妄念的思考內容之中。陪伴者也勿時常更換新人,或請陌生人代替,免得患者無法適應陌生人,而威脅了其安全感,而產生了分離的焦慮感,激動了情緒,影響其病情的復健治療之推行。

9.趁早培養正當的嗜好

許多老年人於年輕時代興趣狹窄,不懂得培養正當的娛樂、嗜好、藝術或各項生活調劑的習慣,到了晚年的時候,想要學也學不來,亦更沒興趣及動機來學習新的嗜好或各種技藝,結果整天呆在家裡看天花板或沈思獃坐,社會化生活孤立及退縮,成天躲在又暗又小的房間內,產生感覺剝奪,減少外界的刺激,而導致越來越退化,越來越失智。核子醫學的研究發現,當我們正在看書思想,做手工藝品、打麻將、拉琴等精細技巧動作的時候,腦內的紅色區增加,藍紫區減少,表示腦內血液循環流量增加,營養及氧氣的吸收量及腦細胞的活動量亦熱絡起來,而活化了腦神經細胞;反之,假若靜止不動的人,也不思想的狀態下,其腦內核子醫學的檢查呈現大部分的藍紫區,顯示了腦內細胞的沈寂狀態,而氧氣及營養吸收不良,腦內的毒素排泄受阻而逐漸形成腦細胞的萎縮、頹退等,容易導致失智症。所以於年輕時期即應該趁早養成有益身心健康的各種活動、嗜好、藝術等生活調適的習慣,以備晚年時期仍然可以繼續享受生活的樂趣,活化腦細胞而防制老年癡呆症的發生及惡化。

九、結語

癡呆症係由腦實質病變,或身體各種疾病、心裡及環境、社會等因素所導致的慢性腦器質症候群,除了少部分的可以復原之外,大多數逐漸形成心智頹退的現象。其症狀受了人體本身的生理、心理、環境、及社會等因素交互作用所影響,一旦發生了此症,大多需要有專人的陪伴照料其個人的生活與衛生習慣的維護,以減低其病情的頹退。藥物使用需視病因類型給予合適的藥物,精神科的藥物不必例行給藥,有情緒變化或妄念症狀之必要時再給予。

雖然大部分的老年人,其腦細胞都有退化或萎縮的現象,但不一定都會患有『老年癡呆症』(Senile Dementia),這症狀的產生是由上述幾項因素相互交加影響的,一旦發生了此症,就需要有專人陪伴照料其個人的生活與衛生。

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